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惨!惨!惨!二管轮被沉淀柜热油泥烫伤致死!

新闻来源:中国船检    浏览量:574 薛龙玉 2021-01-19
        一艘好望角型散装货船的二管轮在打开沉淀柜的人孔盖时被热油泥溅到,身体大部分二级烫伤,随后因感染性休克死亡。不列颠船东责任互保协会(Britannia P&I Club)对该事故进行了案例分析,并总结了经验教训。该案例来自于希腊海上伤亡调查局的事故调查报告。
事故详情
        某好望角型散装货船停在锚地等待入港期间,大管轮使用污油泵将大量油泥从“舱底水分离器油箱”(BSO Tank)转移到2号“废油沉淀柜”(No.2 WOS Tank)。但是,观察到2号WOS柜的液位计未显示正确数量,随后确认该液位计有故障。因此,船上开展了“工作危险分析”,大管轮被分派去抽干2号废油沉淀柜中的残留油泥,该装置与1号柜相邻,二管轮则负责修理液位计。
        大管轮打开阀门,通过重力将油泥排入BSO箱。为了确认箱内已空,二管轮爬到顶部并转动了除垢装置的轮子,并报告其工作正常。大管轮发现在阀门打开时液位指示器的移动很小。最后,大管轮打开了自动关闭的排水阀,有少量水流过,然后不流了。
        因此,大管轮确信箱内是空的,二管轮则继续在地板上方约2米处打开人孔。他从盖子上卸下了所有的螺母,只有4个除外——他拧松了它们。他没有观察到泄漏情况,于是在没有卸下剩余螺母的情况下就拉开了盖子。但是,高温的油泥从人孔底部飞溅出来,淋在了站在折叠梯上的二管轮身上。
        大管轮赶紧把二管轮拉开,并脱下了被油泥浸湿的工作服。二管轮随即被送往船上医院,发现遭受了严重烫伤。大副给二管轮进行了急救,直升机在事故发生约两小时后到达,并将其转移到岸上医院,12天后二管轮不幸身亡。
经验教训
        1. 调查发现,对于液位计故障导致沉淀柜中残留未知数量的热油泥的潜在风险,此次事故中的工作人员并未识别出来。
       在开始任务之前,需要进行一项简单、完整且有意义的风险评估,以识别相关危害和所需的预防措施,这也有助于工作人员在关键时刻保持专注。
       2. 对工作环境的安全性做出臆断可能会导致意外的危险和伤害。危险识别不够全面的风险分析会形成安全空白,由此引发的安全问题仅凭经验和专业知识可能还不足以解决。
       3. 确认偏见(能够证实某人既有认知的偏向性信息)会给事故的发生创造机会。可以通过亲自花一点时间思考手头的工作来避免这种情况,要考虑一下可能出现的问题和方式,以及可以采取哪些措施来最大程度降低风险。
        4. 忽视既定的安全工作程序而走捷径以节省时间和精力也许很吸引人,但可能会导致不良后果甚至引发悲剧。
        可以使用其他方法来确认沉淀柜已排空,例如测量BSO箱的油量,本来可以通过这种做法来判定打开人孔盖并不安全。
        5. 该船的计划维修保养系统(PMS)未通过提供定期例行维护/油箱清洗指南来解决可预见和可预防的油泥堵塞液位计的问题。如果一开始提供了适当和定期的油箱清洁,工作人员就可以避免进行计划外的危险任务。
        6. 在液位计发生故障时,废油沉淀柜未配备测深管作为替代手段。尽管不是必需的,但如果安装了测深管,两名工程师就可以验证沉淀柜中有何物质。 
        7.该船二管轮穿着公司提供的普通棉质工作服,只能有限地防热,高温液体还是能渗透并将热度传递至皮肤。如果采用符合ISO 11612标准的工作服,可能可以提供更好的防护,尽管其主要目的是防热和防火,而不是防止高温液体。
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